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找一份健康保险表

并不是所有的表格都适用于你的保险范围和福利. 若要查找为您的福利定制的表格,请登录到您的会员帐户.

 

如果您对哪些表单适合您使用有疑问, 请拨打会员身份证背面的免费电话.  


找到你需要的表格和文件

双赢彩票app下载网络中的医疗保健专业人员应该为您提交索赔. (一些网络外的医疗保健专业人员也可能为您提交索赔.)如果您需要提交索赔,请咨询您的医生或其他医疗保健专业人员.

 

如果您收到账单或接受医疗保健专业人员的护理,而他不在双赢彩票app下载网络内, 你需要提交一份索赔书, 请填妥下列表格之一,并邮寄至你身份证上的地址.

 

医疗索偿表格(中文- PDF)

 

医疗索偿表格(西班牙文- PDF)

 

牙科索偿表格(中文- PDF)

 

牙科索偿表格(西班牙文- PDF)

 

视力申索表格(PDF)

 

双赢彩票app下载视力优先计划视力福利索偿表格(PDF)

 

通过双赢彩票app下载视力优先计划获得视力福利的西班牙语视力索赔表格(PDF)

 

投诉及上诉表格(PDF)

  

发布信息的授权

 

使用此表格允许双赢彩票app下载与另一个人或公司共享有关您(或家属)的信息. 您还可以选择权限应用的覆盖类型.

 

授权公布受保护健康资料(英文- PDF)

 

授权发布受保护健康资讯(西班牙文- PDF)

 

使用此表格可删除先前授予的与他人或公司共享有关您(或家属)的信息的许可.

 

撤销授权(中文- PDF)

 

撤销授权(西班牙文- PDF)

血糖监测仪订购须知糖尿病患者供应订购表格(PDF)

 

要通过邮购配送补充药物,请登录到您的会员帐户. 如果你有一个新的处方,想开始邮购送货, 填好下面的表格,连同你的处方一起寄给双赢彩票app下载.

 

CVS Caremark邮递服务药房处方邮购递送表格(英文- PDF)

 

CVS Caremark邮件服务药房的处方邮购递送表格(西班牙语- PDF)

 

以防万一, 或者旅行时, 您可能需要使用不在双赢彩票app下载网络中的药房. 在这种情况下,请填写索赔表并将其邮寄到索赔表上的地址.

 

处方药申索表格(中文- PDF)

 

处方药申索表格(西班牙文- PDF)

如果你有这些PayFlex® 账户,你可以在网上获取表格或申请报销.

 

  • 保健灵活支出帐户
  • 依赖照料FSA
  • 有限用途FSA
  • 健康储蓄帐户
  • 健康补偿安排(HRA)
  • 退休人员偿还帐户

 

以下是你需要做的

 

  • 登录 双赢彩票app下载.com
  • Select 使用PayFlex的消费/储蓄帐户. 这将引导您进入PayFlex会员网站.
  • 从您的帐户仪表板,您可以提交索赔或请求资金. 或者你可以去 帮助 & 支持 从资源中心下载表格.

你是马萨诸塞州居民吗? 你年满18岁了吗? 你能负担得起健康保险吗? 如果你三个问题都回答是, 你必须有马萨诸塞州法律规定的健康保险. 如果你不这样做,你必须通过纳税申报单支付罚款.

 

阅读更多关于此需求的信息

Aetna Health of California HMO has 过程s for Members to use if they are dissatisfied with a decision that the HMO has made or with the operation of the HMO.

 

查看更多关于加州成员如何获得帮助的信息

1095-A来自联邦政府联邦交易市场或州交易市场.

 

1095-B来自你的保险公司.

 

1095-C是雇主发给你的.

 

人们通常只收到一个版本,尽管有些人可能同时收到1095-B和1095-C.

 

The Internal Revenue Service (IRS) recently issued a Notice related to information reporting requirements that were added by the 平价医疗法案 (ACA). 因为为满足“个人强制要求”而申报的税收罚款现在已被国会削减至零, the IRS indicated in its Notice that “an individual does not need the information on Form 1095-B in order to compute his or her federal tax liability or file an income tax return with the Service.“因此,双赢彩票app下载将不会在报告纳税年度邮寄1095-B表格. 对于之前收到1095-B表格邮件的学生, you can receive a copy of your Form 1095-B by going out to the Aetna Member Web网站 in the “Message Center” under the “Letters and Communications” tab or by sending us a request at Aetna PO BOX 981206, 埃尔帕索, TX 79998-1206. 双赢彩票app下载将继续向居住在已通过个人授权的国家的成员提供1095-B表格.e. 新泽西,华盛顿,华盛顿.C.佛蒙特州、罗德岛州和加利福尼亚州.

 

如果您有兴趣收到此表格,请按照上述步骤,通过电子邮件发送给双赢彩票app下载 AetnaMemberServices@双赢彩票app下载.com 或打电话1-855-531-6837有什么问题吗.

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